Etiologia cukrzycy

W poglądach na etiologię cukrzycy nastąpiła w ostatnich latach duża zmiana wynikająca stąd, że samą cukrzycę przestano uważać za jednostkę nozologiczną, a uznano za zbiór różnych mechanizmów patogenetycznych mających jeden wspólny wykładnik: nietolerancję glukozy (hiperglikemię i — ewentualnie ‚— cukromocz). W etiologii cukrzycy idiopatycznej nadal w rachubę wchodzą czynniki genetyczne i czynniki środowiskowe, z tym że są one odmienne w obu typach tej choroby. Etiologia cukrzycy wtórnej i skojarzonej (typ 3) jest bardziej zróżnicowana; najczęściej przyczyną tego typu choroby są czynniki nabyte w ciągu życia, jednak niektóre jej postacie są uwarunkowane genetycznie.

Umieralność z powodu cukrzycy w Polsce

W 1982 roku cukrzycę wymieniono jako główną przyczynę 4457 zgonów, przy czym była ona dwa razy częściej powodem śmierci wśród lud¬ności miejskiej aniżeli wśród mieszkańców wsi (odpowiednie współczynniki umieralności wynosiły 15 i 8 na 100 tys. ludności). W porównaniu z rokiem 1970 liczba zgonów wskutek cukrzycy uznanej za główną przyczynę śmierci wzrosła o 50% (tab. 6). Jeżeli ująć w jedną grupę choroby serca i naczyń, sta¬wia to cukrzycę na 6 miejscu wśród głównych przyczyn zgonów w Polsce (Rocznik Statystyczny GUS 1982).
Dokładniejsza analiza umieralności z powodu cukrzycy w zależności od wie¬ku i płci dostarcza informacji, które stanowią istotne uzupełnienie znajomości obrazu epidemiologicznego tej choroby w naszym kraju. W 1982 r. średni współczynnik umieralności z powodu cukrzycy wynosił w Polsce 12 na 100 tys. ludności, jednak w grupie wieku powyżej 65 r.ż. był on 6-krotnie, zaś powyżej 75 r.ż. 8-krotnie wyższy. Tę zależność od wieku jeszcze lepiej obrazuje współczynnik struktury zgonów z powodu cukrzycy. Zwiększa się on w miarę starzenia, osiągając najwyższą wartość w grupach wiekowych pomiędzy 55 a 74 r.ż., po czym zmniejsza się, ujawnia więc te same tendencje, jakie stwierdzono w szacunkowych badaniach zapadalności na cukrzycę (p. ryc. 3): Wyraźnie też jest większy udział zgonów z powodu cukrzycy w strukturze ogólnej zgonów wśród kobiet, co jest wykładnikiem częstszego występowania u nich cukrzycy.
Badania dotyczące przyczyn zgonów wśród chorych na cukrzycę w Polsce były prowadzone w ostatnich latach w Warszawie i Łodzi. W Warszawie doko¬nano retrospektywnej, a następnie prospektywnej analizy zgonów w popula¬cji chorych na cukrzycę rozpoznaną pomiędzy 30 a 68 r.ż., pozostających od 1974 r. pod stałym nadzorem medycznym w ramach programu „Losy chorych
na cukrzycę”. W Łodzi obliczenia oparto na badaniach pośmiertnych, wykonanych w latach 1965—1969 oraz 1970—1974 [41, 55]. Jak wynika z tych badań, także w Polsce choroby serca i naczyń stanowią główną przyczynę śmierci wśród chorych na cukrzycę (tab. 8). Nieco niższe — w porównaniu z danymi ze Stanów Zjednoczonych A.P. oraz z NRD — wskaźniki umieralności z powodu tej grupy chorób należy tłumaczyć tym, że w Polsce mniejszy jest odsetek zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych także w populacji ogólnej. W każdym razie zarówno z retrospektywnych, jak i prospektywnych badań warszawskich wynika, że umieralność z powodu chorób serca jest od 1,5 do 2 razy większa, zaś z powodu choroby naczyniowej mózgu od 1,5 do 3 razy większa aniżeli wśród ogółu mieszkańców Warszawy [28, 32]. Z badań prospektywnych wynika także, że umieralność z powodu chorób nerek jest od 9 (kobiety) do 14 (mężczyźni) razy, średnio 12 razy większa aniżeli w ogólnej populacji Warszawy (tab. 9).
Duży odsetek zgonów z powodu zakażeń, jaki stwierdzono w badaniach prze-prowadzonych na terenie Łodzi, jest prawdopodobnie rezultatem selekcji. Obserwacja ta zasługuje jednak na uwagę, ponieważ dowodzi, że spośród chorych na cukrzycę, którzy zmarli w szpitalu i byli poddani badaniu pośmiertnemu, znaczna część zmarła z powodu zakażeń — przede wszystkim zakażeń nerek i dróg moczowych, nieswoistych zakażeń dróg oddechowych, gruźlicy oraz zapalenia pęcherzyka i dróg żółciowych. Równie ważne jest stwierdzenie zarówno w badaniach warszawskich, jak i łódzkich znacznego odsetka zgonów wśród chorych na cukrzycę z powodu marskości wątroby. Te wyniki badań są zgodne ze spostrzeżeniami klinicznymi, które dowodzą dużej zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby oraz częstego występowania antygenemii HBs wśród chorych na cukrzycę, zwłaszcza leczonych insuliną.
Śpiączka cukrzycowa jest w Polsce przyczyną niewielkiego odsetka zgonów, jest on jednak większy aniżeli w innych krajach o zbliżonym poziomie rozwoju. W rozważaniu tej przyczyny śmierci wśród chorych na cukrzycę należy obecnie uwzględniać kliniczne zróżnicowanie obrazu śpiączki cukrzycowej. Badania zgonów chorych na cukrzycę w wybranych szpitalach warszawskich w latach 1972-1974 wykazały, że co prawda kwasicza śpiączka ketonowa była przyczyną śmierci tylko niespełna 1% wszystkich zmarłych chorych na cu¬krzycę, równocześnie jednak ujawniły większe odsetki zgonów z powodu śpiączki osmotycznej (hipermolalnej) i kwasiczej śpiączki mleczanowej, tak że łączna liczba zgonów z powodu śpiączek cukrzycowych osiągnęła 5,6%. Co więcej, wszystkie śpiączki cukrzycowe zakończone zgonem, zarejestrowane w tym badaniu, dotyczyły osób powyżej 55 r.ż.

Przyczyny zgonów

Przyczyny zgonów w cukrzycy zależą od wieku, w którym wystąpiła choroba i od jej typu, a także w dużym stopniu od poziomu opieki medycznej; ponadto pewien wpływ mogą wywierać czynniki regionalne i etniczne. W populacjach Europy i Ameryki Północnej najczęstszą przyczyną śmierci w cukrzycy typu 1, ujawniającej się z reguły w dzieciństwie i młodości, są zmiany w małych naczyniach (nefropatia cukrzycowa), zakażenia, rzadziej kwasicza śpiączka cukrzycowa. W cukrzycy typu 2, występującej najczęściej po 30 r.ż., na pierwszy plan jako przyczyny zgonów wysuwają się zmiany zwyrodnieniowe dużych naczyń i spowodowane nimi uszkodzenie serca (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) i zmiany naczyniowe mózgu. Prze¬konano się ponadto, że w miarę wydłużania się okresu życia chorych z cukrzy¬cą typu 1 także wśród nich zwiększa się umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca, która w tej grupie pacjentów występuje częściej aniżeli w populacji ogólnej. W sumie choroby serca i naczyń stanowią główną przyczynę 60—75% wszystkich zgonów w cukrzycy, będąc powodem 40—50% zgonów w populacjach ogólnych kaukaskiej grupy etnicznej.
Jak wspomniano już wyżej, na kształtowanie się proporcji pomiędzy głównymi przyczynami zgonów wśród chorych na cukrzycę pewien wpływ mogą wywierać czynniki regionalne. Zróżnicowanie geograficzne częstości choroby dużych naczyń, obejmujące także chorych na cukrzycę, znajduje odzwierciedlenie w obrazie przyczyn zgonów w tej chorobie. W Azji (Japonii) mimo występowania głównie cukrzycy typu 2 częstość choroby niedokrwiennej serca wśród chorych na cukrzycę (podobnie jak i w całej populacji) jest wyraźnie mniejsza aniżeli w Europie i Ameryce Północnej i jest ona tu rzadziej przyczyną zgonów w cukrzycy.
W dalszej kolejności głównymi przyczynami zgonów w cukrzycy są zakażenia, zwłaszcza dróg oddechowych i układu moczowego, oraz nowotwory. Do¬noszono o rzadszym występowaniu tych ostatnich wśród osób z cukrzycą [50], jednak z dotychczasowej analizy umieralności w tej chorobie nie wynika jednoznacznie, aby stanowiła ona jakąś ochronę przed rozwojem nowotworów. Wyraźnie rzadsze występowanie raka płuc wśród osób z cukrzycą wymaga wyjaśnienia w dalszych badaniach. W Europie i Ameryce Północnej śpiączka cukrzycowa stanowi obecnie kilka procent przyczyn wszystkich zgonów cukrzycy. Jest ona ciągle jeszcze częstym powodem śmierci w tej chorobie w gospodarczo zacofanych krajach Afryki, Azji i Ameryki Południowej.
Zarówno zapadalność na śpiączkę cukrzycową, jak i śmiertelność w jej przebiegu są wykładnikami poziomu opieki zdrowotnej nad chorymi na cukrzycę w danym kraju.

Współczynniki umieralności

Jak wynika z danych zamieszczonych w tab. 5, współczynnik struktury zgonów z powodu cukrzycy (czyli odsetek tych zgonów w odniesieniu do wszystkich zgonów w danej populacji) odpowiada w większości krajów chorobowości wskutek cukrzycy ustalonej na podstawie badań skryningowych. W szczególności dane te odzwierciedlają wyraźnie geograficzne zróżnicowanie występowania tej choroby w świecie. Z porównania różnych czynników po¬wodujących zgon wynika, że w wielu krajach cukrzyca jest lub staje się jedną z częstszych jego przyczyn. W Stanach Zjednoczonych A.P. jest wymieniana np. na czwartym lub szóstym miejscu wśród głównych przyczyn zgonów. Także w innych rozwiniętych krajach zalicza się ją do 10 głównych przyczyn zgonów.
Współczynnik umieralności z powodu cukrzycy wzrasta z wiekiem i to w stopniu większym aniżeli współczynnik umieralności ogólnej danej populacji. W starszych grupach wieku zaznacza się w krajach rozwiniętych wyraź¬na przewaga umieralności z powodu cukrzycy wśród kobiet. Ponieważ największa liczba zgonów przypada na późniejsze dekady życia, w zestawieniach zbiorczych większa jest umieralność z powodu cukrzycy wśród kobiet, mimo że wskaźniki umieralności ogólnej są z reguły wyższe wśród mężczyzn.
Standaryzowany wskaźnik umieralności (czyli stosunek liczby zgonów w określonej grupie wieku chorych na cukrzycę do liczby zgonów w tej samej grupie wieku całej populacji) zależy bardzo wyraźnie od wieku, w jakim cukrzyca występuje; w cukrzycy ujawniającej się w okresie dzieciństwa (typ 1) wynosi on 5-10, w cukrzycy wieku dojrzałego (typ 2) tylko 2—3. Wpływa to na skrócenie oczekiwanego okresu przeżycia chorych na cukrzycę.

Umieralność w cukrzycy

Pomimo dużego postępu w leczeniu cukrzycy choroba ta jest nadal nieuleczalna, zaś jej powikłania są często jeszcze przyczyną kalectwa lub przedwczesnej śmierci. Ocena umieralności z powodu cukrzycy jest — wbrew pozorom — dość trudna do ustalenia. Z jednej strony nie wszystkie osoby cho¬re na cukrzycę umierają z powodu tej właśnie choroby. Odsetek zgonów rzeczywistych z powodu cukrzycy wobec przypisywanych tej chorobie jest obliczany na około 80% wśród osób młodocianych (w cukrzycy typu 1) i tylko na około 50% wśród ludzi starszych (w cukrzycy typu 2). Z drugiej strony w wie¬lu przypadkach zgonów, z powodu chorób sercowo-naczyniowych pomija się cukrzycę, mimo że te właśnie schorzenia należą obecnie do jej najczęstszych powikłań. W ostatnich dziesięcioleciach duże zasługi w zakresie ujednolicenia zasad kwalifikacji przyczyn zgonów i wypełniania kart zgonu położyła WHO, a jej wysiłki w tym kierunku dały już pewne rezultaty, umożliwiając nie tylko ustalenie struktury zgonów, ale także śledzenie jej dynamiki oraz dokonywanie porównań tej struktury pomiędzy poszczególnymi krajami i grupami etnicznymi. Odnosi się to także do rejestracji umieralności z powodu cukrzycy i mimo przytoczonych wyżej zastrzeżeń powszechna akceptacja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów dostarcza informacji, które mają bardziej ogólne znaczenie dla epidemiologicznych badań nad cukrzycą.

Chorobowość i zapadalność na cukrzycę typu 2

Cukrzyca typu 2 stanowi w krajach rozwiniętych 85—90% wszyst¬kich przypadków tej choroby. Chociaż więc w prowadzonych dotąd w różnych krajach i różnych populacjach badaniach skryningowych nie rozróżniano po¬szczególnych typów cukrzycy, to przecież wyniki tych badań odpowiadają
w zasadzie chorobowości wskutek cukrzycy typu 2. Zamieszczone w tab. 1 da¬ne dowodzą zróżnicowania częstości występowania tej postaci cukrzycy w za¬leżności od grupy etnicznej, wieku, szerokości geograficznej i warunków śro¬dowiskowych. Jeżeli chodzi o kaukaską grupę etniczną, to do bardziej miaro¬dajnych należy zaliczyć badania epidemiologiczne przeprowadzone w latach siedemdziesiątych w Stanach Zjednoczonych A.P. Wykazały one, że ogólna chorobowość wskutek cukrzycy wśród ludności białej wynosiła 2,0% (wśród ludności murzyńskiej 2,4%), w tym w grupie wieku 17—44 lat 0,8%, w grupie wieku 45—64 lat 3,9%, zaś powyżej 65 r.ż. 7,6% [19]. Również w innych kra¬jach zamieszkałych przez kaukaską grupę etniczną chorobowość wskutek cu¬krzycy wynosi na ogół 1—2%, zaś 2—3% wśród ludności dorosłej i 6—7% wśród ludności po 65 r.ż.
W innych grupach etnicznych chorobowość wskutek cukrzycy typu 2 zależy najczęściej od stopnia modernizacji i standardu życia. W populacjach zacho¬wujących tradycyjny tryb życia cukrzyca typu 2 występuje rzadziej aniżeli w kaukaskiej grupie etnicznej, jednak z chwilą przyswojenia sobie przez te po¬pulacje standardu życia krajów rozwiniętych chorobowość wskutek tej posta¬ci cukrzycy szybko wzrasta i często przekracza wskaźnik charakteryzujący ra¬sę kaukaską. Przykładem tych zmian jest tubylcza ludność Nowej Zelandii — Maorysi; wśród mieszkających na wsi cukrzyca jest chorobą rzadką, natomiast wśród mieszkających w mieście występuje kilkakrotnie częściej aniżeli wśród pizedstawicieli kaukaskiej grupy etnicznej zamieszkującej ten sam obszar.
Częstsze występowanie cukrzycy wśród mieszkańców miast niż wśród ludności wiejskiej stwierdza się w wielu rejonach świata, w tym także w krajach zamieszkałych wyłącznie’ przez przedstawicieli kaukaskiej grupy etnicznej. Przekonującego dowodu na wpływ środowiska na częstość występowania cukrzycy typu 2 dostarczyły badania przeprowadzone wśród emigrantów, którzy w nowym miejscu zamieszkania uzyskali wyższy standard życiowy. Hindusi, którzy wyemigrowali do Singapuru, Melanezji, Afryki Wschodniej i Afryki Południowej chorują na cukrzycę (typu 2) znacznie częściej niż mieszkańcy Indii. Podobne zjawisko stwierdzono u emigrantów należących do innych grup etnicznych.
Wyniki badań epidemiologicznych przedstawione w tab. 1 przemawiają za tym, że w etnicznym i geograficznym zróżnicowaniu chorobowości wskutek cukrzycy typu 2 pewne znaczenie poza czynnikami środowiskowymi, determinującymi modernizację i standard życia, ma także szczególna predyspozycja do zapadalności na tę postać choroby. Opisano bowiem populacje, w których chorobowość wskutek cukrzycy typu 2 bądź osiąga wskaźniki wielokrotnie przewyższające podane wyżej liczby, bądź też jest zaskakująco mała. Największą częstość występowania cukrzycy typu 2, dochodzącą do jednej trzeciej, a nawet przekraczającą w starszych grupach wieku połowę badanej populacji, stwierdzono wśród niektórych plemion Indian północnoamerykańskich (Pima), a także w rejonie Pacyfiku wśród Mikronezyjczyków -zamieszkujących wyspę Nauru [60]. Z kolei bardzo mała chorobowość wskutek cukrzycy typu 2 charakteryzuje Eskimosów i Indian zamieszkałych na Alasce. Nieco rzadziej niż w Europie i Ameryce Północnej ta postać cukrzycy występuje w krajach Dalekiego Wschodu: Chinach, Japonii, Indonezji.
Zależność chorobowości wskutek cukrzycy typu 2 od pici kształtuje się odmiennie wśród różnych grup etnicznych i w różnych obszarach świata. Stwierdzono też zmianę stosunku liczby mężczyzn do liczby kobiet wśród chorych na cukrzycę na przestrzeni czasu. Jeszcze w XIX w. cukrzyca występowała w Eu¬ropie i Ameryce Północnej częściej u mężczyzn aniżeli u kobiet, obecnie jednak stwierdza się ją na tych obszarach częściej u kobiet, przy czym typowy
3 Patofizjologia
dla kaukaskiej grupy etnicznej stosunek liczbowy mężczyzn do kobiet chorych na cukrzycę wynosi około 1 : 1,5. Wśród tubylczej ludności Afryki, Bliskiego i Dalekiego Wschodu natomiast, a także w Azji Południowej, nadal częściej na cukrzycę chorują mężczyźni i stosunek mężczyzn do kobiet dotkniętych tą chorobą mieści się w granicach 2 : 1 do 3 : 1. W niektórych spośród tych grup etnicznych zaobserwowano zwiększanie się liczby kobiet chorych na cukrzycę w miarę wzrostu standardu życia. Przykładem są Murzyni amerykańscy, wśród których stosunek mężczyzn i kobiet chorych na cukrzycę wynosi obecnie 1 : 3, czy mieszkająca w miastach ludność tubylcza Australii, dla której analogiczny stosunek wynosi 1 : 2. Dokładniejsza analiza tego zjawiska do¬wiodła istotnego wpływu wieku na kształtowanie się chorobowości wskutek cukrzycy wśród mężczyzn i kobiet. W młodszych grupach wieku różnica po¬między obu płciami jest na ogół niewielka, dość często zaznacza się przewaga chorobowości wśród mężczyzn, i dopiero w starszych przedziałach wieku zaznacza się wyraźna przewaga występowania cukrzycy wśród kobiet. W cytowanych wyżej badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych A.P. ogólna chorobowość wskutek cukrzycy wśród kobiet wynosiła 2,4% wobec l,6°/o wśród mężczyzn, jednak do 65 r.ż. różnica pomiędzy obu płciami była nieznaczna i dopiero wyraźnie się zwiększyła w późniejszym okresie życia: chorobowość wskutek cukrzycy wynosiła wówczas wśród mężczyzn 6,0%, wśród kobiet 9,1% [19]. Ponieważ w tym okresie życia w kaukaskiej grupie etnicznej, a także w innych populacjach o wyższym standardzie życia, zaznacza się wyraźna przewaga kobiet, ostatecznie w liczbach bezwzględnych wśród chorych na cukrzycę kobiety przeważają nad mężczyznami. Przyczyny zwiększonej zapadalności na cukrzycę kobiet w późniejszym okresie życia są omówione w następnym podrozdziale.
W przeciwieństwie do chorobowości wskutek cukrzycy typu 1 chorobowość wskutek cukrzycy typu 2 wykazuje w ostatnich dziesięcioleciach dużą dyna¬mikę wzrostu. Jest on największy w krajach rozwijających się i liczba chorych na tę postać cukrzycy zwiększa się w miarę wzrostu stopy życiowej
1 modernizacji życia ludności tych krajów. Ze wzrostem chorobowości wskutek cukrzycy typu 2 należy jednak liczyć się także w krajach o wysokim stopniu uprzemysłowienia. Porównanie chorobowości wskutek cukrzycy w Stanach Zjednoczonych A.P. w latach 1965/66 i w 1973 wykazało przyrost częstości wy-stępowania tej choroby średnio o 40% — o 26% wśród mężczyzn i o 50% wśród kobiet [19]. Podobna analiza dokonana na podstawie rejestru chorych na cukrzycę w Niemieckiej Republice Demokratycznej wykazała wzrost całkowitej chorobowości w latach 1964—1981 z 1,07% do 3,5%, przy czym przyrost ten był głównie uwarunkowany wzrostem chorobowości wskutek typu
2. Można więc przypuszczać, że podobny przyrost chorobowości wskutek cukrzycy typu 2 występuje także w innych krajach uprzemysłowionych i że będzie on trwał nadal w ciągu najbliższych kilkudziesięciu lat. Tylko w nie¬wielkim stopniu można go tłumaczyć doskonaleniem metod diagnostycznych i wcześniejszym rozpoznaniem cukrzycy, bardziej istotne znaczenie ma zmiana struktury społeczeństw (ich systematyczne starzenie się) oraz wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2 (p. niżej).
Prowadząc badania epidemiologiczne w kierunku cukrzycy z reguły wykiwano liczne przypadki cukrzycy dotąd nie rozpoznanej, a ponadto przypadki łagodnego zaburzenia przemiany węglowodanów, nie dającego objawów klinicznych i rozpoznawanego jedynie na podstawie odpowiednich te¬stów laboratoryjnych. Do niedawna określano je mianem cukrzycy utajonej, cukrzycy chemicznej bądź też nazwą „przypadków granicznych” (borderline cases).

Zapadalność na cukrzycę

W ostatnich latach przeprowadzono badania nad zapadalnością na cukrzycę typu 1 w kilku krajach. Wyniki tych badań przedstawiono w tab. 2. Dowodzą one, że zapadalność na ten typ cukrzycy w kaukaskiej grupie etnicznej mieści się w granicach od 7,6 do 16,0 na 100 tys. badanej populacji na rok. Szczególnie miarodajne wydają się być wyniki badań przeprowadzonych w Danii, gdyż obejmują grupę ludności w wieku 0—29 lat, a więc tę, w której najczęściej występuje cukrzyca typu 1. Zwraca także uwagę fakt, że wśród Murzynów amerykańskich zapadalność na cukrzycę typu 1 jest tylko nieznacznie mniejsza aniżeli wśród ludności białej.
Na ogół zapadalność na cukrzycę typu 1 utrzymywała się w ostatnich dzie-sięcioleciach na tym samym poziomie. Retrospektywne badania przeprowadzo¬ne w Rochester wykazały nawet zmniejszenie się jej wskaźnika. Jedynie w Szkocji .zanotowano wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 w ciągu ostat¬nich 10 lat.
Jeżeli chodzi o wpływ pici, to wydaje się, że zapadalność na cukrzycę typu 1 jest nieco większa wśród chłopców aniżeli dziewcząt. Jedynie wśród ludności kaukaskiej Nowej Zelandii oraz wśród Murzynów amerykańskich stwierdzono nieco wyższe wskaźniki zapadalności wśród dziewcząt. Największa zapadalność przypada na 11—12 r.ż. u chłopców, natomiast u dziewcząt występuje przeciętnie o jeden rok wcześniej; drugi niższy szczyt zapadalności występuje pomiędzy 5 a 8 r.ż. W kaukaskiej populacji (do 20 r.ż.) w Nowej Zelandii stwierdzono jednak największą zapadalność na cukrzycę typu 1 w najstarszych grupach wieku, tzn. pomiędzy 16 a 19 r.ż.
Już dawno zwrócono uwagę na sezonowość zapadalności na cukrzycę. W Europie największą zapadalność na cukrzycę dziecięcą i młodzieńczą za-obserwowano w miesiącach jesienno-zimowych, najmniejszą w lecie. Nowsze badania nad zapadalnością na cukrzycę typu 1 w Europie i Ameryce Północnej potwierdziły tę prawidłowość. Wyrażono zarazem pogląd, że owa sezonowość przejawia się wyraźniej w młodszych grupach wieku, a także w większym stopniu u chłopców aniżeli u dziewcząt . Na antypodach uzyskano wyniki rozbieżne: w Nowej Zelandii nie obserwowano sezonowych zmian w zapadalności na cukrzycę typu 1, natomiast stwierdzono je w Chile, przy czym odpowiadały one swoim kierunkiem tym samym porom roku (przeciw¬stawnym miesiącom kalendarzowym), co na Półkuli Północnej.

Występowanie choroby cukrzycowej

Dotąd nie przeprowadzono odpowiednio wystandaryzowanych i obejmujących dostatecznie duże populacje badań, które by pozwoliły ustalić chorobowość wskutek cukrzycy typu 1 w różnych rejonach świata. Zebrane w tab. 1 wyniki badań dotyczą populacji w różnym wieku, przy czym dość często pomijane są w nich dzieci i młodzież, a więc te grupy ludności, w których z reguły występuje cukrzyca tego typu. Ocena częstości występowania cukrzycy typu 1 opiera się zatem tylko na badaniach epidemiologicznych i rejestrach chorych, które obejmowały wszystkie grupy wieku badanej populacji.
Poza faktem, że cukrzyca typu 1 pojawia się najczęściej we wczesnym okresie życia (przed 30 r.ż.), pewne znaczenie w ustaleniu częstości jej występowania ma także to, że wymaga ona od samego początku leczenia insuliną. Na tej podstawie można z dotychczas przeprowadzonych badań wnioskować, że dotyczy ona w Europie i Ameryce Północnej (wśród ludności kaukaskiej) około 10% ogółu chorych na cukrzycę. Ponieważ zapadalność na cukrzycę typu 1 nie zmieniała się, a w każdym razie zwiększała się w ostatnich dziesięcioleciach w tym obszarze świata znacznie wolniej aniżeli zapadalność na cukrzycę typu 2, obecnie odsetek chorych na cukrzycę typu 1 jest w Europie i Ameryce Północnej mniejszy aniżeli przed kilkudziesięciu laty (ryc. 1). Z tych samych względów ta postać cukrzycy może być częstsza wśród ludności tubylczej nie¬których krajów Trzeciego Świata o niskim stopniu rozwoju ekonomicznego. Równocześnie zwraca uwagę rzadkie występowanie cukrzycy typu 1 wśród wielu niekaukaskich grup etnicznych, przede wszystkim wśród tubylczej ludności na Dalekim Wschodzie (Japonia, Chiny), na wyspach Oceanii (Polinezja, Mikronezja, Melanezja), wśród Indian amerykańskich, Eskimosów. W nie¬których tych grupach etnicznych wzrost stopy życiowej i modernizacja życia spowodowały wręcz dramatyczne zwiększenie się chorobowości wskutek cukrzycy typu 2, jednak nie dotyczyło to cukrzycy typu 1. Występowanie różnic geograficznych (etnicznych) w częstości występowania cukrzycy typu 1 jest głównie następstwem różnic w zapadalności, które dotąd nie są wyjaśnione. Obserwowane w kaukaskiej grupie etnicznej kojarzenie się cukrzycy typu 1 z określonymi antygenami HLA (p. str. 53) nie zawsze dotyczy innych grup etnicznych.

Epidemiologia cukrzycy

Pierwsze dokładniejsze wiadomości na temat częstości występowania cukrzycy, oparte na rejestracji chorych leczonych w szpitalu, pochodzą z początku bieżącego stulecia. Według nich chorobowość z powodu cukrzycy rozpoznawanej na podstawie objawów klinicznych i cukromoczu, oceniano na około 0,l°/o ogółu społeczeństwa. W latach międzywojennych przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych A.P. i w Europie pierwsze systematyczne badania na temat częstości występowania tej choroby, opierając się na informacjach zawartych w historiach chorób, zapisach ambulatoryjnych, kartach zgonów, ankietach rozsyłanych do lekarzy praktykujących prywatnie, a także w rejestrach urzędów żywienia w czasie ostatniej wojny. Ustalona w ten sposób częstość występowania cukrzycy wynosiła ok. 0,3—0,7%. Dopiero po II Wojnie Światowej zaczęto przeprowadzać badania skryningowe dużych grup ludności w kierunku cukrzycy, wykrywając przy tej okazji zaskakująco duży odsetek tej choroby dotychczas nie rozpoznanej i nie leczonej. Wyniki pierwszych ba¬dań tego typu przeprowadzonych i ogłoszonych w 1947 r. przez Wilkersona i Kralla, którzy w populacji małej miejscowości stwierdzili cukrzycę u 1,7% ludności, z czego połowę stanowiły osoby z chorobą dotychczas nie rozpoznaną , zostały niebawem potwierdzone przez innych badaczy zajmujących się epidemiologią cukrzycy.

Perspektywy rozwoju badań nad cukrzycą w przyszłośći

Przedstawiony powyżej zarys rozwoju nauki o cukrzycy, którą zaczęto nazywać diabetologią, obrazuje ogromny wysiłek badawczy, który dokonał się zwłaszcza w ciągu ostatnich 100 lat i który pozwolił lepiej zrozumieć istotę tej choroby, a przede wszystkim skutecznie ją leczyć. I chociaż etiopa- togeneza cukrzycy ciągle jeszcze nie jest ostatecznie wyjaśniona, a leczenie dalekie od doskonałości (jeżeli efekt tego leczenia mierzyć pełną rehabilitacją zdrowotną i normalnym okresem przeżycia), to przecież postęp i wyniki pro¬wadzonych obecnie badań napawają optymizmem. Dla ostatecznego wyjaśnienia przyczyn i mechanizmów doprowadzających do wystąpienia cukrzycy, dla doskonalenia jej leczenia, dla zapobiegania ostrym i przewlekłym powikłaniom tej choroby i wreszcie dla zapobiegania samej cukrzycy duże znaczenie będą miały następujące badania:
1.Badania epidemiologiczne, określające częstość i uwarunkowania zarówno chorobowości i zapadalności na różne typy cukrzycy, jak i występowania ostrych i przewlekłych powikłań tej choroby.
2.Badania nad genetycznym podłożem różnych typów cukrzycy, w tym tak¬że badanie mechanizmów transmisji genetycznej predyspozycji do tej choroby.
3.Badania immunologiczne, określające udział zjawisk immunologicznych w rozwoju niektórych postaci cukrzycy i zmierzające do opracowania sposobów zapobiegania (szczepienia, immunoterapia); badania wpływu nietolerancji glukozy na przebieg odczynów immunologicznych; badania zjawisk immunologicznych w przebiegu insulinoterapii.
4.Badania nad regulacją metaboliczną, hormonalną i nerwową wydzielania insuliny i innych hormonów kontrolujących przebieg procesów przemiany węglowodanów, białek i tłuszczów, a także badania nad mechanizmem ich działania molekularnego.
5.Doskonalenie leczenia cukrzycy, zmierzające do bardziej dokładnego naśladowania fizjologicznych rytmów metabolicznych (ustalenie zasad racjonalne¬go żywienia, insuliny wysoko oczyszczone i insulina ludzka, „sztuczna trzustka”, przeszczepy trzustki i izolowanych wysp trzustkowych, ustalenie zakresu stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych).
6.Badania mające na celu wyjaśnienie mechanizmów powstawania przewlekłych powikłań cukrzycy, ustalenie sposobu zapobiegania im, a w razie konieczności — leczenia.